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Hai già avuto esperienze con psicologi o psicoterapeuti? *

Modalità e Preferenze

Preferenza modalità colloquio *

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Note aggiuntive (opzionale)

⚠️Dichiarazione Obbligatoria

📋 Requisito Legale

Per motivi legali e deontologici, è necessario dichiarare di avere la capacità giuridica di richiedere una prestazione psicologica.

* Dichiaro di essere maggiorenne (18 anni compiuti) oppure di essere il genitore con responsabilità genitoriale o il tutore legale del minore e di avere la piena capacità giuridica.

💰 Pattuizione del Compenso

🎁Primo colloquio conoscitivo: GRATUITO

Un'opportunità per conoscerci senza impegno

Tariffe colloqui successivi:

Colloquio individuale (50-60 min): € 60,00
Colloquio online (50-60 min): € 60,00

💡 Le prestazioni sono detraibili fiscalmente come spesa sanitaria (Art. 15 TUIR)

* Ho preso visione delle tariffe e accetto la pattuizione del compenso come sopra indicato

📄Impegno di Invio Consenso Informato

⚠️ IMPORTANTE - Procedura Obbligatoria

Dopo l'invio del questionario, riceverai un PDF del Consenso Informatopersonalizzato che DEVI stampare, firmare e inviare alla Dott.ssa Masullo PRIMA del primo colloquio.

📧 Dove inviarlo:

• PEC: antonietta.masullo.604@psypec.it

• Email: antoniettamasullopsicologa@gmail.com

Oggetto: Consenso informato - [Tuo Cognome e Nome]

* MI IMPEGNO a scaricare, stampare, firmare e inviare il Consenso Informato via PEC o email entro 48 ore dalla compilazione di questo questionario. Sono consapevole che il primo colloquio non potrà avvenire senza la ricezione del consenso firmato.

1Consenso al trattamento dei dati personali

* Ho letto l'informativa sulla privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali.

2Consenso al trattamento dei dati sanitari

⚕️ DATI PARTICOLARI (Art. 9 GDPR)

Le informazioni cliniche costituiscono dati relativi alla salute.

* Acconsento espressamente al trattamento dei miei dati sanitari.

Questionario Iniziale